- Dados pessoais do trabalhador (Nome, RG e CPF).
- Denominação da deficiência.
- CID - Classificação Internacional de Doenças.
- Informações detalhadas sobre as limitações da pessoa causadas pela deficiência.
- Assinatura da pessoa candidata: é necessário o consentimento para tornar sua condição pública.
- Carimbo e assinatura do médico.
- Data do laudo.